Atención primaria de las lesiones del sistema tegumentario
Atención primaria
Sistema tegumentario
Lesiones del sistema tegumentario y su atención primaria
Eczema
¿Que son los eczemas?
El eczcema o eccema, es una respuesta inflamatoria de la piel como respuesta a estímulos externos -denominándose eczema exógeno o de contacto- o internos -eczema endógeno o atópico-.
Síntomas de los eczemas
Ezcema Atópico: Desde la infancia, aunque puede comenzar a cualquier edad, aparece sobre la piel de la cabeza y cara y extendiéndose al resto del cuerpo, lesiones rojas, con exudación y formación de costras, con picor intenso que lleva al niño a dormir mal, rascarse e inducir infecciones sobre la piel. A partir de los 2 años de edad suele asentar las lesiones en los grandes pliegues, cuello, flexuras de brazos y rodillas siendo las lesiones similares pero mas secas, después de los 7 años de edad suelen localizarse mas en la cara, párpados, alrededor de la boca, en el cuello, brazos, flexuras de codos y rodillas, areolas mamarias, genitales, manos y pies.
Eczema de Contacto: Las lesiones suelen ser parecidas a las descritas, placas rosadas o rojas, mal delimitadas, con exudación, vesículas o ampollas, lesiones de rascado… el picor también intenso. Lo que mas llama la atención es la localización, distribución y morfología que ayudará al dermatólogo a sospechar cual puede ser la sustancia que ha desencadenado el eczema. El origen en muchas ocasiones es laboral, manufacturas industriales, por cosméticos, perfumes, pegamentos, tintes de ropa o pelo, ropas, detergentes, plantas, medicamentos de aplicación local. A veces la reacción alérgica solo aparece si tras aplicar la sustancia se expone la zona al Sol denominándose reacción fotoalérgica.
Tratamiento de los eczemas
- Eczema Atópico: En la fase aguda se utilizan los corticoides tópicos, antihistamínicos sedantes y no sedantes, con el fin de permitir el descanso del paciente, en muchas ocasiones debemos recurrir a los corticoides orales. Los inmunosupresores locales como tacrolimus y pimecrolimus, nos ayudaran a evitar el abuso de los corticoides tópicos. Muy importante tanto en la fase aguda como en la crónica es la utilización de productos de higiene adecuados, evitando sustancias que puedan dar alergias, o irritar, ya que la piel de estos pacientes es muy sensible. No es suficiente con que sean jabones grasos o cremas muy hidratantes, sino que es esencial la ausencia de sustancias sensibilizantes que en muchas ocasiones generan nuevos brotes o cronifican la enfermedad. La ropa en contacto con la piel debe ser de algodón, evitando la fibra y la lana. Retirar las etiquetas, evitar los encajes y adornos, evitar la aplicación de los perfumes y colonias en la piel.
- Eczema de Contacto: Deben ser diagnosticado mediante las “Pruebas del parche” o pruebas epicutáneas para detectar la sustancia exacta que desencadena el eczema, posteriormente el paciente deberá revisar todas aquellas sustancias que puedan contactar con su piel para saber cual de ellas contiene dicho alérgeno, y cada vea que adquiera un producto deberá estar seguro de que no contiene dicha sustancia. El tratamiento de elección son los corticoides tópicos, requiriendo antihistamínicos orales y corticoides orales en alguna ocasión.
Causas de los eczemas
Las causas variaran según sea un eczema endógeno o exógeno.
- Eczema Endógeno o Atópico: Es aquel que está asociado a la Enfermedad Atópica, la cual es hereditaria existiendo un 70% de familiares afectos con mayor o menor afectación de la enfermedad. La Atopia cursa con rinitis, conjuntivitis, asma y dermatitis y suele presentarse con una piel seca e hipersensible y se asocia a reacciones alérgicas a estímulos externos (polen, pelo, polvo…) urticaria, infecciones víricas y bacterianas cutáneas…
- Eczema exógeno o de contacto: Es la reacción alérgica o irritativa a sustancias químicas que contactan con la piel y son capaces de que el organismo las interprete como nocivas reaccionando al cabo de varios días con la formación de un eczema.
¿Cuál es el pronóstico?
- Eczema Atópico: Es crónico y en dermatólogo, no solo debe tratar al paciente, sino que debe educarle en la prevención de su enfermedad, con el fin de aliviar el sufrimiento casi constate que padecen, en líneas generales entendemos que cuanto mayor sea el paciente, la enfermedad va a ir perdiendo intensidad, pero siempre estará expuesto a brotes repetidos, cada vez menos intensos. Las situaciones de estrés pueden desencadenar nuevos brotes o hacer difícil su tratamiento.
- Eczema de contacto: Es también crónico, no existen vacunas o tratamientos que desensibilice al paciente, la única posibilidad de prevenirlo es evitar el contacto con la sustancia que lo produjo.
Acné
¿Qué es el acné?
Es una enfermedad inflamatoria de los folículos pilosebáceos que afecta, sobre todo, a la cara y mitad superior del tronco, lo padecen más del 90% de la población durante la pubertad, desapareciendo en la mayoría de los casos entre los 20 y 22 años. Los hombres la padecen con mayor severidad, pero es más frecuente en las mujeres. Sabemos que un 1% de hombres y un 5% de mujeres pueden continuar padeciendo Acné incluso a los 40 años.
¿Cómo se manifiesta el Acné?
Localizado en la cara, y tronco, a veces también en los brazos, el Acné se presenta con unas lesiones iniciales que se denominan “Comedones” que pueden ser Comedones Abiertos o puntos negros y comedones cerrados o puntos blancos, estas lesiones son el origen del acné y sobre ellas se desarrollarán el resto de las lesiones.
Las más superficiales se denominarán pápulas o pequeños abultamientos rojos que pueden evolucionar a pústulas donde en su superficie aparecerá un punto de pus blanco o amarillo.
Lesiones más profundas estarían constituidas por los Nódulos lesiones parecidas a las pápulas pero de mayor tamaño y profundidad, y los Quistes. Cuanto más profundas sean las lesiones activas de Acné más posibilidades de generar procesos cicatriciales que son las lesiones no activas o secuelas del Acné.
¿Como debe ser tratado el acné?
La higiene adecuada con jabones específicos dos veces al día, es un elemento a mantener durante toda la pubertad. Existen tratamientos de aplicación local en forma de geles, cremas, lociones, con sustancias que eliminan los comedones o destruyen las bacterias, o controlan la seborrea.
También hay tratamientos por vía oral en forma de antibióticos o derivados de la vitamina A en muchas ocasiones combinando ambos. Es importante saber qué tipo de Acné tiene cada paciente pudiendo ser necesarias las correcciones hormonales, los cambios de cosméticos, la realización de peeling, y el manejo de las cicatrices con peeling, láser etc.
Causas del acné.
Las causas del Acné son múltiples, siendo las más importantes:
- La secreción de las hormonas sexuales, mas concretamente los andrógenos, que inducirán un aumento de la secreción de sebo, también una alteración en la formación del epitelio del folículo que inducirá la formación de un tapón, ocasionando un ambiente perfecto para el crecimiento de la bacteria saprofita Propionibacterium Acnés. Esta parece ser la triada para el desarrollo del Acné.
Hay factores que pueden influenciar el acné:
- Factor hormonal androgénico que aumentará la formación de sebo.
- La dieta, una muy pequeña parte de la población puede empeorar dentro de la primeras 24 horas después de tomar algún alimento concreto, siendo los más conocidos el chocolate, los picantes, los frutos secos, los embutidos.
- El estrés es un factor importante, al estimular la producción de hormonas adrenales, es característico que en las épocas de exámenes los pacientes presenten un empeoramiento brusco.
- El ciclo menstrual con exacerbación los días antes de la menstruación.
Psoriasis
¿Qué es la psoriasis?
Es una enfermedad inflamatoria de la piel, crónica que cursa de forma muy diferente según quien la padece y el tipo de Psoriasis que padece, pudiendo ser una manifestación continua, intermitente que incluso a veces llega a desaparecer durante años. Tiene una prevalencia de 1,5 al 3% de la población y en muchos casos suelen haber familiares afectos de la enfermedad, considerando que en muchos casos su causa es genética. Su origen, aún así, sigue siendo desconocido, aunque se conocen muchos aspectos de proceso inflamatorio que induce al desarrollo de la enfermedad y que desde hace mas de 10 años son la diana para muchos tratamientos de última generación.
¿Cómo se manifiesta?
Se manifiesta en la cabeza, los codos, las rodillas como lugares de predilección, aunque pueden afectar a cualquier parte de la piel, incluso toda ella. Cursa con placas rojas de 1 a 5 o más centímetros de diámetro, sobre las cuales aparece una descamación blanquecina adherida. En la mayoría de los casos no presenta picor, aunque muchos pacientes aquejan este síntoma. Es muy característico la aparición de una erupción, de lesiones como las ya descrita, en el tronco, aparecidas tras un catarro o amigdalitis con lesiones pequeñas pero múltiples. Cuando asientan en palmas y plantas suelen manifestarse con la aparición de pústulas, con pus amarillo-verdoso que se secan y tienden a generar fisuras muy dolorosas. Otras formas y localizaciones son más raras. Las uñas en muchas ocasiones también se ven afectadas con la aparición de un punteado, y cambio de color y engrosamiento que se confunde fácilmente con infecciones por hongos. Un porcentaje aproximado al 10% de pacientes con Psoriasis podría también padecer o desarrollar en el tiempo Artritis Psoriásica.
Tratamiento de la psoriasis.
El tratamiento es muy variado, existiendo tres grupos de tratamiento según la severidad de la enfermedad y del fármaco. Pero antes de nada debemos saber que el cuidado exquisito de la piel ahorrará gran parte de medicación y necesitaremos menos tiempo para la curación, menores dosis de los fármacos, menos complicaciones y un mejor estado general de nuestra piel, para ello los champús, geles de ducha y cremas hidratantes serán de vital importancia. Los rayos ultravioleta del Sol son de gran valor en el control de la Psoriasis, siendo precavidos y estando siempre controlados por un dermatólogo por el riesgo de genera cáncer de piel Melanoma y no Melanoma.
- Tratamientos locales con cremas de corticoides, inmunomoduladores o derivados de la vitamina D.
- Fármacos por vía oral en forma de inmunomoduladores, derivados de la vitamina A, antimetabolitos, o rayos ultravioleta.
- Fármacos Biológicos, de última generación dirigidos contra una diana específica de la cascada de la inflamación en la Psoriasis.
Alopecia
¿Qué es la alopecia?
Es la pérdida de densidad capilar. Es un problema médico muy frecuente, ya que afecta a más del 50% de hombres y a un 30% de las mujeres a lo largo de su vida. Se trata de una enfermedad que puede afectar en gran medida la calidad de vida de los pacientes que la sufren, por lo que no debe ser considerada como una patología meramente estética, y debe recibir la misma importancia médica que otro tipo de enfermedades.
Síntomas de la alopecia.
La alopecia provoca pérdida de densidad capilar, y en ocasiones el paciente percibe un aumento en la caída de cabello. No obstante, no siempre que se cae mucho el pelo se producirá una alopecia (el pelo se renueva periódicamente, cayéndose en condiciones normales unos 100 cabellos al día). La pérdida de densidad suele comenzar en las entradas y coronillas en los hombres, y en la zona de la raya del pelo en las mujeres. Algunas formas menos frecuentes de alopecia pueden provocar picor o incluso dolor en el cuero cabelludo.
Tratamiento de alopecia
El tratamiento varía en función del tipo de alopecia. Por ello es fundamental recibir un adecuado diagnóstico médico antes de comenzar un tratamiento.
- En el caso de la alopecia androgenética, los tratamientos médicos más efectivos son finasterida y minoxidil. Finasterida es una pastilla utilizada en los varones, evita la acción de las hormonas masculinas selectivamente sobre el folículo piloso, siendo un tratamiento muy efectivo y con un excelente perfil de seguridad. Minoxidil es una loción que se aplica externamente, se puede utilizar tanto en hombres como en mujeres. Ambos tratamientos deben utilizarse a diario y durante años para conseguir la máxima efectividad.
- En caso de una pérdida de densidad capilar relevante, puede recurrirse al tratamiento quirúrgico: el trasplante capilar. Consiste en traspasar cabellos de la zona de la nuca (genéticamente resistentes al proceso de calvicie) al área de alopecia. La técnica utilizada actualmente es la del microinjerto (“pelo a pelo”), que produce un resultado totalmente natural. Es una cirugía médicamente muy segura, que se realiza con anestesia local. El paciente puede incorporarse a sus actividades rutinarias a los pocos días.
- Otros tipos de alopecia se tratarán según su causa: hierro en caso de anemia, corticoides en caso de las alopecias inmunológicas, tratando la enfermedad de base, etc.
Causas de la alopecia
Existen más de 100 tipos diferentes de alopecia.La causa más frecuente de alopecia es hormonal, la alopecia androgenética (calvicie común, que afecta tanto a hombres como a mujeres).
Sin embargo, otras muchas causas pueden influir sobre la pérdida capilar:
- La dieta.
- El estrés físico o emocional (efluvio telógeno).
- La anemia.
- Enfermedades inmunológicas (alopecia areata).
- Alteraciones del tiroides.
- Medicamentos.
- Enfermedades internas.
Diagnóstico de la alopecia
Habitualmente el diagnóstico es directo a simple vista o mediante un microscopio llamado tricoscopio. Suele ser de utilidad realizar un análisis de sangre completo. En algunas formas menos frecuentes de alopecia podrá ser necesaria la realización de una biopsia cutánea.
Cómo prevenir la alopecia
Los hábitos de vida saludable (no fumar, tener una alimentación adecuada, evitar la exposición solar excesiva) puede favorecer el mantenimiento de una correcta salud capilar y producir una mejora en la cosmética capilar.
Sin embargo, a día de hoy no existe ningún tratamiento médico efectivo para prevenir la alopecia. Por ello, la medida más útil para mejorar el pronóstico capilar es realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento precoz una vez que aparece la alopecia.
Pronóstico de la alopecia
El pronóstico capilar depende del tipo de alopecia y del momento en que se ha comenzado el tratamiento. En casos de alopecia androgenética, el pronóstico capilar es peor si ésta se inicia antes de los 20 años y sobretodo si se retrasa el inicio del tratamiento médico. Afortunadamente, a día de hoy el tratamiento médico es efectivo y consigue evitar el desarrollo de calvicie en muchos pacientes. En los casos avanzados, el trasplante capilar será una excelente opción.
En el caso de la caída capilar producida por el estrés o después de un parto (efluvio telógeno), el pronóstico capilar es excelente, incluso sin tratamiento, ya que al producirse una aceleración de la renovación capilar, se pierde mucho pelo pero a la vez nace mucho pelo nuevo, por lo que el paciente a la larga no pierde densidad.
El pronóstico del resto de formas de alopecia dependerá de diferentes características del paciente, de su enfermedad, y de la precocidad en el inicio del tratamiento.
Urticaria
¿Qué es la urticaria?
Es una afección de la piel muy frecuente, puede darse a cualquier edad y se manifiesta en forma de habones o ronchas de color rojizo o rosado, ligeramente sobre elevadas, que pican mucho y de horas de duración.
Según cuanto tiempo se repitan los brotes de urticaria se diferencian la urticaria aguda (menos 6 semanas de duración) o urticaria crónica (si los brotes de ronchas se repiten durante más 6 semanas).
Síntomas de la urticaria.
El síntoma más característico de esta enfermedad es el picor, la mayoría de las veces insoportable, incluso impide la conciliación del sueño, y que se acompaña de la aparición de ronchas. Estas ronchas pueden estar localizadas por todo el cuerpo.
Algunas veces , cuando la urticaria es más intensa, se acompaña de otros síntomas como dolor abdominal, cefalea, fiebre e incluso una hinchazón de párpados, labios y glotis, que es lo que se conoce como angioedema. Esta hinchazón supone un motivo de urgencia hospitalaria por su posible gravedad.
Tratamiento de la urticaria.
El tratamiento de la urticaria es sintomático y va dirigido a aliviar el picor que padece el paciente. El tratamiento fundamental son los antihistamínicos, y deberá ser un médico el que determine la dosis y el tipo de antihistamínico según la gravedad de los síntomas.
Sólo en casos excepcionales por su gravedad (urticarias acompañadas de angiodedema o crónicas con mal control) utilizaremos otros fármacos, como los glucocorticoides.
Causas de la urticaria.
Aunque la mayoría de las veces no descubrimos la causa que hay detrás de un brote de urticaria (lo que llamamos urticaria idiopática), hay que investigar si los episodios se relacionan con ciertos alimentos (los más comunes son el huevo, marisco, leche, pescados, chocolate o frutos secos), medicamentos, infecciones gastrointestinales o de vías respiratorias altas o agentes irritantes.
En el caso de la urticaria crónica la mayoría de las veces no se encuentra un desencadenante claro, y se cree que el estrés psicológico pueda tener mucho que ver con estas formas de urticaria.
Pronóstico de la urticaria.
En las urticarias con causa conocida, el simple hecho de retirar la causa hará remitir los episodios de urticaria.
En el caso de las urticarias idiopáticas, la mayoría tiene un curso agudo, cediendo espontáneamente sin necesidad de tratamiento salvo el sintomático.
Cerca del 50% de los pacientes con urticaria están libres de enfermedad a los 6 meses.
Dermatitis atópica
¿Qué es la Dermatitis Atópica?
Es la manifestación en la piel de un proceso de hipersensibilidad general en el contexto de una serie de defectos en la formación de la epidermis motivados en una gran mayoría de los casos por unas mutaciones genéticas.
Es muy frecuente la asociación previa o posterior de rinitis alérgica, asma, conjuntivitis alérgica tanto en los pacientes como en sus familiares.
Síntomas de la dermatitis
Se suelen definir unas fases en la dermatitis atópica ya que en el lactante es frecuente la afectación de mejillas y cuero cabelludo así como pliegue del cuello y posteriormente suele aparece en las zonas de extensión de brazos para luego ser los pliegues de brazos y piernas donde aparece la enfermedad
Aunque es más frecuente la dermatitis atópica en la infancia (hasta un 20% de la población infantil), cada vez son más numerosos los casos de dermatitis atópica del adulto con una clínica de eccema generalizado que produce una perdida en la calidad de vida muy importante y la necesidad de agresivos tratamientos
Tratamientos de la dermatitis
Los tratamientos son muchos, muy personalizados en cada paciente y que deben acompañarse de un apoyo psicológico al paciente e incluso a su familia siendo imprescindible la confianza mutua entre médico y paciente ya que los tratamientos a veces no resultan eficaces y hay que buscar la terapia optima para cada paciente
En primer lugar, se debe mantener una piel bien hidratada y eso sólo se consigue mediante la aplicación de cremas hidratantes, jabones que no agredan la piel ni sean potencialmente alergénicos. Medidas útiles en la población infantil serían baños cortos incluso con alguna sustancia antiséptica ( sulfato de zinc..) en la fase de brote con lo que se consigue calmar la inflamación cutánea. Cuando posteriormente llegamos a una fase de piel seca es cuando al baño se le pueden añadir aceites…
En la fase aguda es fundamental el uso de corticoides sobre todo tópicos, pero también en ocasiones sistémicos con control médico. Mejor utilizar corticoides de última generación ya que han demostrado menor absorción y capacidad de producir efectos secundarios. También se usan los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus 0,1%, pimecrolimus 1%) pero en las fases agudas suelen escocer por lo que suelen ser más útiles un poco más tarde, en fases subagudas o crónicas incluso con terapia de mantenimiento con aplicación de dos días por semana, lo que disminuye el número de brotes.
La utilización de antihistamínicos, aunque controvertida, ayuda a disminuir parcialmente el prurito y se pueden mantener muchos meses
Las formas más severas de la enfermedad serán tratadas con radiación ultravioleta, o inmunosupresores tipo ciclosporina, azatioprina, metotrexate, micofenolatomofetil. Existen investigaciones en curso sobre el uso de fármacos biológicos (omalizumab) en procesos que no responden a los anteriores tratamientos.
Causas de la dermatitis
Son muchos los factores implicados destacando una serie de fallos genéticos tanto en los genes encargados de la formación de la sustancia que une las células de la epidermis (la filagrina) como en genes encargados de la respuesta inflamatoria, los cuales, al estar alterados provocan una situación de “seudoalergia” constante
También influye en los brotes las situaciones de stress, jabones o sustancias irritantes como la lana, las colonias. Es muy poco frecuente que determinadas alergias a alimento (que pueden presentarse paralelamente) provoquen brotes de dermatitis atópica.
Pronóstico de la dermatitis
Aunque hace años se decía que el proceso que aparecía en la infancia se curaría durante el crecimiento del niño, parece que cada vez hay más casos de pacientes adultos ya que influyen factores genéticos o ambientales que lo perpetúan. Estos niños/niñas tienen más tendencia a desarrollar asma o rinitis alérgica que la población no afecta de dermatitis atópica, lo que también condiciona el pronóstico.
Además, se pueden desarrollar alergias de contacto a componentes de cremas, jabones, perfumes, por lo que es fundamental el control dermo-alérgico de los pacientes.
En ocasiones los tratamientos son agresivos (inmunosupresores) por lo que los casos graves deben ser atendidos en unidades multidisciplinares hospitalarias.
Sin embargo, afortunadamente, la mayoría de los casos son leves y basta unas medidas hidratantes adecuadas y tratamientos cortos con cremas de corticoides o inhibidores de la calcineurina para controlarlos.
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